Artículo publicado en la Revista Pediatrika, como Actualización.

Cita de la publicación:
Cuartas S, Sanguinetti R y Sánchez V: Rol del pediatra en la pesquisa y prevención de dislipidemias en niños. Rev Científica “PEDIATRIKA” Ed. Arg 1998; 4 (7): 130 - 136.

Rol del pediatra en la pesquisa y prevención de dislipidemias en niños.
Dra Silvina Cuartas, Dra. Viviana Sánchez y Dra. Raquel Sanguinetti.
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Resumen: El objetivo de este trabajo es realizar una actualización bibliográfica sobre dislipidemias y trastornos del metabolismo lipídico, para lograr una adecuada identificación de los pacientes con riesgo aumentado; quienes deben ser sometidos a técnicas de pesquisa para poder implementar en ellos medidas de prevención que permitan modificar y/o evitar la expresión de la aterosclerosis y sus consecuencias en la vida adulta.
Se desarrollan los métodos de pesquisa,  de diagnóstico, los factores de riesgo, las complicaciones y las pautas de prevención. Se destaca el rol del pediatra en la promoción de mejores hábitos de vida desde la niñez.

Palabras claves: Dislipidemias, factores de riesgo, pesquisa y prevención.

Dyslipidemias in childhood: paediatrician’s role for the identification and prevention of this disease.

Summary: The aim of this review is to update the literature about dyslipidemias and lipid disorders, in order to ascertain an adequate identification the possible patients with this disorders or with high risk. In this patients the inquiry’s technique permitted the implantation of prevention measures aimed to avoid atherosclerosis consequences in the adult life.                       
We describe screening and diagnosis’s methods, risk factors, complications and recommendations for prevention. We emphasize the function of the pediatrician and the  importance of including preventive measures: a prudent diet and controlled exercise, aimed at developing healthy lifestyles early in life.

Key words: Dyslipidemias, risk factors, inquire and prevention.

Introducción:   Las dislipidemias constituyen un grupo de patologías caracterizadas por una alteración de los niveles séricos de lipoproteínas plasmáticas y responden a causas genéticas, metabólicas y condiciones ambientales. (1)
El avance de la enfermedad ocurre durante la niñez, la adolescencia y la edad adulta, pero su progresión se relaciona principalmente con la prevalencia de los factores de riesgo. Los factores que relacionan el consumo de lípidos de la dieta durante la niñez, con el desarrollo de aterosclerosis son complejos.Se define a la hiperlipoproteinemia como la elevación del colesterol y/o de los triglicéridos en sangre, por encima de los valores que superan el percentilo 95, según sexo y edad. (Tabla Nº I)
Se considera hipercolesterolemia un dosaje de colesterol > de 200 mg % (por método enzimático) o de LDL colesterol > de 130 mg % por precipitación selectiva, teniendo en cuenta que deben obtenerse dos registros con técnica correcta. (2) Tabla Nº I
Se denomina hiperlipoproteinemia al aumento de las lipoproteínas del plasma (una o más) y fueron clasificadas por Frederickson en seis tipos diferentes, según la lipoproteína que se encuentra afectada. (Tabla Nº II).
Según su etiología los trastornos lipídicos pueden ser clasificados en:
* Dislipoproteinemias primarias: enfermedades genéticas que obedecen a alteraciones autosómicas homozigotas o heterozigotas, con penetrancia variable y que representan un pequeño porcentaje del total.
*  Dislipoproteinemias secundarias: aparecen como manifestación de la enfermedad de base y son las más frecuentes. (Tabla Nº III)
*   Dislipoproteinemias poligénicas: son alteraciones menores del metabolismo lipídico que interactuan con factores ambientales,  principalmente la dieta. Su frecuencia es difícil de establecer y corresponden a las formas lla, llb y lV de la clasificación de Frederickson.

Discusión:
A) Pesquisa y diagnóstico: Se define como pesquisa a la identificación presuntiva de enfermedades o defectos inadvertidos, mediante la utilización de pruebas,  exámenes u otros procedimientos de fácil aplicación.
Las técnicas de pesquisa no realizan diagnóstico, sino que permiten identificar un sector de la población presuntamente enfermo y sobre el cual es conveniente concentrar los recursos diagnósticos para la detección temprana de patología.
Esta técnica se aplica para detectar enfermedades que tienen alta prevalencia e importancia social, que presentan largos períodos asintomáticos y que pueden comprometer el futuro del individuo.
La mayoría de las veces la detección de los trastornos lipídicos en los niños se realiza en forma accidental,  durante un control general o screening. Sin embargo el diagnóstico debe sospecharse y orientarse mediante una búsqueda cuidadosa de los antecedentes familiares, a saber:
*  Dislipidemias o hipercolesterolemias mayor de 240 mg %
*  Muerte súbita, enfermedad cardiovascular temprana (antes de los 55 años).
*  Dislipidemias secundarias a una patología de base u otros factores de riesgo. (Tabla Nº III)
Cuando existen los antecedentes familiares mencionados, el Instituto Americano de Cardiología sugiere efectuar un screening selectivo, debido a la agregación familiar de las enfermedades cardiovasculares, la hipercolesterolemia y otros factores de riesgo. (5) Se estima que si se cumplen estas indicaciones, aproximadamente un 25 % de niños y adolescentes deberá ser sometidos a pruebas de screening y del total de este grupo entre un 18 a 25 % mostrará hipercolesterolemia, trigliceridemia o ambas. Mientras que en los grupos de control la incidencia de hipertrigliceridemia es de aproximadamente 5 %. (6)
En la primera etapa de estudios sólo se requiere la determinación de colesterol y triglicéridos. Los niños con antecedentes familiares pueden ser clasificados según los niveles de colesterol obtenidos en tres categorías: aceptable (< 170 mg %),  en el límite de la normalidad (170 y 199 mg %) y elevado (> 200 mg %). (7) Tabla Nº IV
En los niños cuyos niveles de colesterol se encuentran en niveles aceptables se recomienda realizar nuevas determinaciones en un plazo de 5 años. Si los nivel se encuentran en el límite de la normalidad se deben repetir las determinaciones en un período breve y si los niveles de colesterol son elevados (> de 200 mg %) se debe efectuar una determinación de LDL colesterol. (7)  
Si el dosaje de LDL colesterol  se encuentra en el límite de la normalidad (110-129 mg %) se debe realizar orientación dietética y repetir el dosaje en un año. Si la elevación es persistente o elevada (> 130 mg %) deberán ser sometidos a una evaluación clínica para descartar causas secundarias o enfermedades que pudieran provocar la elevación del colesterol. (7)
Al realizar el interrogatorio es probable que muchos desconozcan sus antecedentes familiares, dado que se calcula que solamente un 52 % de los pacientes registra y mantiene actualizados sus antecedentes familiares de cardiopatía coronaria.(8) No obstante los médicos tienen la responsabilidad de identificar a los pacientes con riesgo elevado u optar por efectuar determinaciones en quienes no se pueda obtener los antecedentes completos y principalmente en aquellos que presenten factores de riesgo asociado. (7)
La Academia Americana de Pediatría ha expresado recientemente, que no se aconseja realizar un screening universal,  dado que esto podría dar lugar a que un gran número de niños sean falsamente “etiquetados”, crear ansiedad injustificada en sus familiares o provocar inapropiada y excesiva utilización de fármacos hipolipemiantes. (5, 7)
Luego de realizado los dosajes, el primer paso consiste en certificar si realmente existe una dislipidemia, si el valor está elevado se requieren como mínimo dos determinaciones. Las mediciones deben realizarse en ayunas, con el paciente afebril, cumpliendo la dieta habitual y sin recibir ningún tipo de medicación que afecte el metabolismo lipídico. (7)
La definición de hipercolesterolemia se efectúa en base a la demostración de concentraciones que superen el percentilo 95 (1, 9). Los niños con niveles por encima del percentilo 75 deberán incluirse en la categoría de alto riesgo. (7, 14) 
La detección de lípidos en cordón umbilical no puede utilizarse para el diagnóstico, los niños de alto riesgo deben ser identificados mediante una historia clínica cuidadosamente realizada. (9 -10)Al interpretar los resultados debe considerarse la edad del niño y el tipo de alimentación que recibe. Los lactantes alimentados a pecho tienen niveles de colesterol más elevados que los alimentados con fórmulas artificiales y los lactantes en general, son más sensibles que los niños mayores a las modificaciones de la dieta. (11-12)
Durante el primer año de vida la colesterolemia tiene estrecha vinculación con los factores nutricionales, se debería esperar hasta los 18 a 24 meses de edad antes de realizar estudios de detección precoz del metabolismo lipídico, verificar resultados anormales o tipificar una dislipidemia, dado que a partir de ese momento, el colesterol plasmático comienza a seguir un canal o “track” definido. (5) El concepto de “tracking” describe la continuidad en el tiempo de una variable biológica y es útil porque permite realizar una intervención en el momento oportuno, en familias o en pacientes con alto riesgo futuro. (2,13)
Existen grandes variaciones individuales, pero cualquier medición de colesterol superior a 400 mg % sugiere alta probabilidad de hiperlipidemia familiar, mientras que valores inferiores a 250 mg % transforman este diagnóstico en improbable.
El dosaje de colesterol a partir de los 12 años de edad es el mejor factor predictivo de la colesterolemia adulta, por lo tanto una hiperlipidemia descubierta durante la adolescencia tiende a persistir hasta la edad adulta de no mediar tratamiento. (14)
La segunda etapa para el diagnóstico de dislipidemia,  consiste en medir el colesterol y los triglicéridos en los consanguíneos de primer grado del niño afectado (padres y hermanos).

B) Factores de riesgo: La dislipidemia es el trastorno metabólico más frecuente, en la ciudad de Buenos Aires alcanza un 43,9 % de la población adulta. (2,16) El colesterol y su principal medio de transporte, las LDL colesterol, constituyen uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía coronaria.
Existe una relación directamente proporcional entre colesterol LDL y aterosclerosis coronaria, cuyos precursores comienzan en la infancia. La elevación del nivel de colesterol en edades tempranas desempeña un papel importante en el desarrollo de la aterosclerosis del adulto, los hábitos alimentarios y los patrones genéticos inciden sobre el nivel de colesterol y el riesgo de coronariopatías, que es proporcional a la elevación del colesterol. Las lipoproteínas ricas en colesterol LDL y VLDL colesterol son responsables de la injuria endotelial, porque representan cuantitativamente la forma más aterogenética. (2,10)
Se han identificado otros factores de riesgo de aterosclerosis que comienzan a ejercer su influencia desde la infancia como la obesidad, la vida sedentaria (7), el stress y el tabaquismo pasivo o activo en adolescentes. (14)
Los factores de riesgo para identificar a los grupos de personas con más posibilidades de padecer aterosclerosis, se pueden dividir en mayores (antecedentes familiares, hipercolesterolemia, dislipidemias, hipertensión arterial y tabaquismo) y menores (diabetes mellitus, obesidad severa, stress, sedentarismo, sexo, raza, etc.).
La figura Nº 1 muestra un algoritmo que ejemplifica los pasos de la pesquisa en función de los factores de riesgo.  Las dislipidemias son alteraciones que pueden permanecer asintomáticas por muchos años, aún desde la infancia y la mayoría son diagnosticadas en forma accidental, en un control de rutina. Los signos y síntomas que pueden presentarse son: dolor abdominal recurrente, arco corneano prematuro, xantomatosis eruptiva, xantelasmas, xantomas cutáneos o tendinosos y pancreatitis aguda.
La mayoría de los niños heterozigotos no presentan sintomatología, por eso es importante realizar un rastreo cuidadoso y objetivo de las familias con antecedentes de enfermedad coronaria precoz (antes de los 50 años).

C) Prevención: La pediatría tiene una larga historia en la medicina preventiva y en la promoción de una adecuada nutrición. En la actualidad se acepta la importancia de la alimentación en la aparición y el mantenimiento de niveles plasmáticos elevados de colesterol total y LDL, particularmente en niños mayores.
Se encontró una relación directa entre la concentración media de colesterol plasmático y el consumo de productos a base de carne, que representa un alto aporte de grasas saturadas. Pero el factor de riesgo principal consiste en elevados aportes de grasa total y colesterol, con un bajo índice de ácidos grasos poliinsaturados / saturados.(11) Debido a que los hábitos alimenticios tienen origen en los primeros años de vida, se han hecho recomendaciones para limitar el aporte de grasa en niños.
El colesterol es un producto del metabolismo animal y se encuentra en la carne, hígado, sesos y yema de huevo (una fuente particularmente importante).
La normalización del colesterol plasmático se logra reduciendo el colesterol de la dieta, una disminución de 100 mg en la ingesta diaria provoca un descenso de 5 mg % en sangre. (22)
La primera meta de un programa nutricional para niños debe ser la de mantener un crecimiento óptimo, un buen desarrollo y una buena salud durante la infancia, cualquier modificación de las dietas infantiles siempre debe ser cuidadosamente valorada, para tener la seguridad de no comprometer el crecimiento.
En base a las observaciones realizadas en EE.UU. en poblaciones pediátricas, se considera que un nivel de colesterol entre 140 y 160 mg % asegura un crecimiento y desarrollo normal. (19) Estudios realizados en lactantes han demostrado que las concentraciones de colesterol son más elevadas en los alimentados con leche materna que en los que han recibido una fórmula infantil, no obstante los beneficios de la lactancia materna son mucho más importantes que cualquier consideración sobre complicaciones cardiovasculares posteriores. (7, 12)
El pediatra debe contribuir a la adquisición de hábitos dietéticos sanos durante la infancia, teniendo en cuanta que las grasa constituyen durante los primeros dos años de vida el principal aporte energético total y que la leche entera de vaca o fórmulas desnatadas, siguen siendo un alimento importante.
El National Heart and Blood Institute a través de su comité de expertos, estableció como recomendación “alimentos moderadamente ricos en grasa y colesterol”, para niños sanos por encima de los dos años, igual que p[ara la población general. (9) Mientras que El Comité de Expertos del Departamento de Salud de Reino Unido recomienda que estas indicaciones no deben aplicarse a niños menores de 5 años, quienes deben continuar recibiendo leche de vaca entera. (23) Este comité no hizo recomendaciones específicas sobre el aporte de colesterol, aunque otras instituciones han sugerido un límite de 250 a 300 mg/día y compensar el aporte reducido de grasa con un aumento de hidratos de carbono ricos en fibra. (22)
La sugerencia británica de que a los niños menores de 5 años debe administrarse solamente leche entera, discrepa con los informes de Suecia (24) y Canadá (25), donde se utiliza leche semidesnatada (con sólo 2 % de grasa) entre los 2 y 5 años, siempre y cuando la dieta en su conjunto sea adecuada. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría resalta que “cualquier recomendación dietética que conduzca a un patrón dietético más restrictivo durante las primeras décadas de la vida, debe ser absolutamente necesario y aseguran un desarrollo adecuado para niños y adolescentes”. (11)
En la prevención de dislipidemias en la infancia debe realizarse una doble estrategia, que combine dos planeamientos complementarios, uno a nivel de la población general y otro individualizado. Ambas estrategias deben contemplar la enseñanza de una correcta alimentación que considere el consumo y la calidad de las grasas desde la infancia, ya que el consumo adecuado de ácidos grasos y colesterol disminuye sensiblemente la expresión de las dislipidemias poligénicas, evita los efectos deletéreos de la hipercolesterolemia sobre la pared arterial y cumple la función de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
El Comité de Nutrición de la Asociación Americana de Cardiología sugiere la llamada “dieta prudente” que resume conceptos seguros y propone moderados cambios de la alimentación , más que la supresión de alimentos específicos. La dieta de niños sanos mayores de dos años debe estar constituida por alimentos variados, ser adecuada para la edad, a la tasa de crecimiento, a la actividad de los niños y con un aporte calórico que asegure el mantenimiento de un peso normal. El consumo de calorías proveniente de las grasas no debe ser mayor de 30 % de las calorías totales, las grasa saturadas no deben superar el 10 % del total y el consumo de poliinsaturados y monoinsaturados debe tender al 10 %. El consumo de colesterol no debe ser mayor de 300 mg por día o de 100 mg por cada 1000 kcal ingeridas, lo que permite compensar las diferencias en la grasa calórica de los distintos grupos de edades. (12, 15)
Una falta de fibra en la dieta aumenta la absorción de colesterol y ocasiona una excreción baja de ácidos biliares. Existe evidencia sólida que demuestra que el aumento de fibra dietario, especialmente la fruta (pectina) y las verduras (ligninas) inducen el descenso de colesterol sanguíneo, no así los cereales. El salvado es relativamente ineficaz como hipocolesteromiante, en relación a la pectina. (6)
La tendencia actual hacia un consumo disminuido de grasa saturadas, colesterol y sal, junto a un aporte aumentado de grasa poliinsaturadas, puede aplicarse con moderación en niños mayores. Existe una correlación inversa entre la concentración plasmática de colesterol y la relación P/S (poliinsaturados/saturados) de la dieta, debido a que la ingesta de ácidos poliinsaturados disminuye la producción de triglicéridos y estimula la secreción de colesterol y sales biliares. (12) La figura Nº 2 sintetiza las recomendaciones para niños sin riesgo de aterosclerosis.
El papel más importante de la prevención consisten en procurar una adecuada ingesta de alimentos y promover un entorno que estimule a los niños y adolescentes para que consuman menos grasas totales y colesterol en su dieta diaria. El pediatra debe insistir en este punto en sus conversaciones con los padres y los pacientes.
El aumento de la actividad física por sus efectos sobre la función cardiovascular, la adiposidad y los lípidos séricos es beneficioso. El realizar una actividad aeróbica durante 20 minutos tres veces por semana, aumenta el colesterol HDL. (14) Los preadolescentes activos tienen niveles más altos de colesterol HDL y niveles más bajos de triglicéridos, a pesar de que consumen más calorías.

Conclusiones:

La detección precoz de dislipidemias, a través del estudio de los pacientes con riesgo aumentado (antecedentes familiares de hiperlipoproteinemia o enfermedad vascular temprana, antes de los 55 años) y la implementación de pautas alimentarias correctas en la población general y en los niños por encima de los 2 años de vida, hace factible una racional actitud preventiva en aterosclerosis. (7)
La modificación de los hábitos alimentarios no se puede realizar en poco tiempo y requiere la continua vigilancia del pediatra de seguimiento. La enseñanza de una correcta alimentación desde el consultorio pediátrico, tiene la ventaja de que al ser inculcada desde la niñez, tiene más chances de acompañar al niño durante toda su vida. (13)
Los niños con riesgos especiales deben ser detectados y controlados con un enfoque estricto, después del segundo año de vida, procurando un crecimiento óptimo y desarrollo adecuado.
Se debe corregir y prevenir desde edades pediátricas, la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad, diagnosticar la diabetes y estimular la práctica de ejercicio regular. (7)

Tabla Nº I
LÍPIDOS  PLASMÁTICOS   Y   CONCENTRACIÓN   DE  LAS  LIPOPROTEÍNAS  EN NIÑOS DE 0 A 19 AÑOS

 

 

EDAD (AÑOS)	5º	PRO MEDIO	95º	5º	PRO MEDIO	95º	5º	PRO MEDIO	95º	5º	PRO MEDIO	95º
0-4
VARONES	114	155	203	29	56	99
MUJERES	112	156	200	34	34	112
5-9
VARONES	121	160	203	30	56	101	63	93	129	38	56	74
MUJERES	126	164	205	32	60	105	68	100	140	36	53	74
10-14
VARONES	119	158	202	32	66	125	64	97	132	37	55	74
MUJERES	124	160	201	37	75	131	68	97	136	37	52	70
15-19
VARONES	113	150	197	37	78	148	62	94	130	30	46	63
MUJERES	120	158	203	390	75	132	59	96	137	35	52	74

 

FUENTE: Lipid Resech Clinic Data Book .5º , 95º = percentilles.

Tomado de referencia 12.


Tabla Nº II:  CLASIFICACIÓN DE DISLIPOPROTEINEMIAS

 

TIPO	LIPOPROTEÍNAS AFECTADAS	CARACTERÍSTICAS DEL PLASMA
I	Quilo ­                 VLDL-LDL-HDL N o ¯	Capa Cremosa
IIa	LDL ­ VLDL N	Claro
II b	LDL ­ VLDL ­	Usualmente claro aunque puede ser turbio	­
III	LDL Aberrante	Turbio Capa Cremosa	­
IV	VLDL ­ Quilo ausentes LDL N	Turbio
V	Quilo presentes VLDL ­	Capa Cremosa Turbio

Referencia Nº 4

Tabla Nº IV: CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE COLESTEROL  Y COLESTEROL-LDL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE FAMILIAS CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O HIPERCOLESTEROLEMIA.

CATEGORÍA	COLESTEROL TOTAL	COLESTEROL-LDL
Aceptable   En el limite de la normalidad   Elevado	< 170 mg / 100 ml   170 - 199 mg / 100 ml   > 200 mg / 100 ml	< 110 mg / 100 ml   110 - 129 mg / 100 ml   >130 mg / 100 ml

 

Figura Nº 1:

 
Figura Nº 2: Recomendaciones para niños sin riesgo de aterosclerosis. 

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* LACTANTES

Leche materna o fórmula como único alimento durante los primeros cuatro a seis meses.

Alimentos sólidos sin azúcar ni sal añadidas.

* NIÑOS (de 2 años en adelante)

Todas las sustancias ingeridas se ajustan para lograr y mantener el peso ideal.

Reducción de las grasas de la dieta a 35 % de la ingestión energética total. Debe incluirseuna fuente de ácido linoleico.

Productos cereales integrales, junto con frutas y vegetales, con un consumo reducido de sal y azúcares refinados.

Actividad física.

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 Referencia  4

 Bibliografía:

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